按病种付费3.0版发布，分组更细，新增基层病种和创新技术分组

2026年9月2日，国家医保局召开按病种付费3.0版分组方案新闻发布会，正式发布《按病组（DRG）付费3.0版分组方案》和《按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案》[1]。

这是继2019年1.0版、2024年2.0版之后，按病种付费分组方案的第三次系统性升级[1]。2025年8月，国家医保局制定了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确分组方案每两年进行动态调整。据此，经过意见收集、数据分析、专家论证和多轮征求意见，3.0版分组方案正式面世。方案要求原则上实施按病种付费的地区和医疗机构在2026年12月31日前完成3.0版分组的切换工作，2027年3月底前落地应用[2] 。

一改革成效显著，进入提质增效新阶段

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在发布会上介绍，按病种付费已基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构"全覆盖"，2025年按病种付费的人次已占医保出院总人次的91.8%[1]。

从改革成效看，初步实现了医、保、患三方共赢的局面。患者个人负担有所减轻，2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%和0.94%，28个省份住院患者自负费用的绝对额下降[1]。医疗机构住院费用结构更加合理，2025年全国按病种付费病例发生的住院费用中药耗费用占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份的住院总费用呈现"药耗占比下降、医疗服务费用占比上升"的结构性变化[1]。医保基金运行总体平稳，2025年全国基本医保基金总收入3.59万亿元，总支出约3万亿元[1]。特例单议机制已在全国普遍建立，2025年医疗机构申请特例单议病例267.4万例，审核通过232.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约644.7亿元，例均医保基金支出约2.77万元[1]。经过试点探索和全面扩面，当前按病种付费改革已进入提质增效阶段。

二分组更加精细化，精准匹配临床实际

与2.0版相比，3.0版分组方案最显著的变化是分组数量的大幅增加。DRG核心分组（ADRG）从2.0版的409组增至492组，增加83组；DRG细分组从634组增至825组，增加了191组。这一变化被形象地描述为"把原来混装在一个'大筐'里的病例，按照更细致的标准拆分到了不同的'小篮子'里，更加贴合临床实际"[1]。

在学科层面，康复学科新增4个组，疼痛学科新增2个组，介入操作新增33个分组，高难度联合手术和单双侧手术进一步细分[1]。这些调整直接回应了临床一线长期以来的集中诉求——康复、疼痛等学科的病例因分组过粗，不同难度病例的资源消耗差异被"平均化"，导致部分高难度病例的收治积极性受挫。分组细化后，支付标准与临床实际资源消耗的匹配度将显著提升。

肿瘤是此次调整力度最大的领域之一。DRG对肿瘤相关治疗组做了大幅拆分优化，放疗、化疗、靶向免疫、介入消融等主流治疗路径均单独成组，新增联合治疗组，同时将血液肿瘤从实体肿瘤大类中独立拆分[4]。DIP对复治恶性肿瘤，通过相关诊断辅助细分，区分实体瘤、血液病、淋巴瘤等不同类型，进一步体现资源消耗差异，并针对化疗、靶向、免疫等联合治疗方式分别设置相应病种[4]。这一调整既推动肿瘤诊疗规范化，也引导抗肿瘤药械企业摆脱同质化竞争，转向精准化、差异化研发。

在血液疾病方面，3.0版形成了涵盖诱导缓解、巩固维持及单纯化/免治疗阶段的完整分组体系，新增白血病/淋巴瘤/骨髓瘤联合治疗三组，拆分出单纯化疗三组、单纯靶免三组共九个治疗组[2] 。

三支持创新技术落地，打通“研发—应用—支付”良性循环

3.0版对创新技术的支持"更加明确"。北京市医保局副局长、DRG技术指导组组长颜冰在发布会上表示，新版方案"针对机器人辅助手术单独设立分组，体现支持创新的导向"[1]。

机器人辅助手术首次单独成组。DRG将机器人辅助操作纳入细分组影响因素，在支付层面体现技术价值；DIP新增机器人辅助操作编码，在膝关节病、腰椎骨折等常见病种中设立对应病种[4]。机器人手术"耗材贵、技术难度高"，过去与普通手术共用同一支付标准导致成本无法覆盖，单独成组后为技术创新和应用提供了清晰、正向的支付预期。这一调整打通了创新技术从"临床可用"到"支付可及"的通道：医疗机构应用适宜创新技术不再受成本制约，推广意愿显著提升；医药器械企业的创新投入有了更清晰的回报预期，推动医疗创新形成"研发—应用—支付"的良性循环[4]。

分娩镇痛设置了3个独立DRG支付分组[1]。过去无痛分娩的麻醉服务被"打包"在产科分娩组中，技术价值和资源消耗无法体现。独立分组后支付通道明确，此举是对"一老一小"重点群体健康需求的积极回应，也是支持生育友好型社会建设的重要举措。

重症救治技术获得专项支付保障。DRG新增有创呼吸机联合CRRT（连续肾脏替代疗法）专属病组，优化重症入组逻辑；DIP将ECMO、有创呼吸机支持≥96小时、人工肝等纳入先期分组，单独核算付费[4]。合理的支付保障，既能提升医疗机构收治重症、传染病患者的积极性，也能带动相关救治设备、特殊药品、耗材的研发与生产供给。

特例单议机制为创新技术留出通道。2026年8月25日，国家医保局组织开展按病种付费特例单议机制两场专题座谈，结合即将发布的3.0版分组方案，听取地方医保部门、医疗机构对完善特例单议机制的意见建议[5]。与会人员普遍表示，特例单议机制在打消医疗机构收治疑难危重患者顾虑、支持临床新药耗新技术应用方面发挥了积极作用。3.0版明确，DRG付费地区特例单议数量不超过出院总病例的5%；DIP付费地区从2.0版的5‰上调至1%[2]。特例单议指标以统筹地区为单位统筹使用，可根据医疗机构级别、类型及功能定位等实施差异化管理。

四关注“一老一小”与特殊群体，补齐供给短板

3.0版针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了细分，占全部DRG组的十分之一左右[1]。这一调整是对"一老一小"重点群体健康需求的积极回应。老年患者往往伴有多种合并症，儿童患者用药剂量、护理强度与成人存在显著差异，其资源消耗特征天然不同。细分后，这些群体的真实资源消耗得以在支付标准中体现。

在重症领域，DRG新增有创呼吸机联合CRRT专属病组。有创呼吸机支持≥96小时组被拆分为"伴CRRT组"和"不伴CRRT组"——两组资源消耗差异显著，专家一致同意拆分[3]。心肺移植、ECMO支持、全人工心脏植入全部列入先期分组，支付标准独立核算[2]。

在传染病领域，将耐药结核与非耐药结核进行拆分。DRG将呼吸系统结核耐药组与非耐药组、百日咳及急性支气管炎组、肺外结核组、侵袭性真菌病组、非结核分枝杆菌肺病等5个组拆分、单独成组[3]。耐药结核与非耐药结核的治疗方案和资源消耗差异巨大——耐药结核需要更长疗程、更多特殊药品、更复杂的监测管理。过去被归入同一病组，高成本的耐药结核治疗无法获得合理支付。拆分后，"准确体现不同治疗方案的成本差异"[4]。艾滋病病例入组逻辑也得到优化——从原来诊断中只要包含艾滋病均进入艾滋病组，改为按照本次主要诊断入组[3]。

五首次明确基层病种，实行“同病同付”

3.0版首次在国家层面明确了第一批基层病种。其中DRG基层病组31个、DIP基层病种127个[6]。国家卫生健康委基层卫生健康司副司长陈凯在发布会上指出，此举旨在"强化对基层医疗卫生服务的倾斜和支持，引导患者优先选择县级和基层机构就诊，推动分级诊疗"[1]。

基层病种是指"适宜在符合条件的二级及以下医疗机构收治、相关医疗机构具备承接能力且诊疗技术成熟的常见病、多发病及部分慢性病病种"[6]。从病种结构看，31个DRG基层病种中，内科病种27个、手术操作病种4个[6]。内科病种覆盖了基层日常诊疗中最常面对的高血压、糖尿病、呼吸系统感染、颈腰背疾病、冠心病等；手术操作病种选取了阑尾切除术、腹股沟疝手术、肛周手术、骨科固定装置去除术[6]。DIP方面，127个病种中内科病种97个、手术操作类30个[6]。

核心政策机制是"同病同付"——在一个统筹区内，基层病种在不同等级的医疗机构执行相同的医保基金支付标准[2]。需要明确的是，推荐基层病种是支付管理工具，不是诊疗权限的划分。其政策逻辑是通过支付杠杆引导常见病、多发病向基层分流，让三级医院有更多资源收治疑难重症。文件明确"地方可结合实际细化调整"，国家提供统一的遴选框架和参照系[2]。

六DIP病种“减量提质”，分组逻辑持续优化

DIP核心病种从2.0版的9520组调整至5125组，颗粒度更精准，覆盖的病例数从92%提高到了95%[1]。首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长、DIP技术指导组组长应亚珍解释，减少的主要原因是"基于对病种数据的持续观察分析、地方改革经验积累、临床新技术应用带来的治疗操作变化等，以临床特征相似和资源消耗相近为原则，对部分主诊、部分手术操作进行了合并"[1]。

DIP3.0版借鉴DRG做法，建立了先期分组机制，将器官移植、骨髓移植、ECMO、有创呼吸机支持≥96小时、人工肝治疗、低出生体重儿等六类病例实行先期分组，直接归入专属分组[2]。同时，DIP分组条件从仅关注"主要诊断+主要手术操作+其他手术操作"三个条件，扩大至其他诊断、新生儿出生体重等结算清单信息[2]。

七结算清算提速增效，持续优化配套机制

在结算清算方面，2026年全国已有339个统筹地区向符合条件的医疗机构预付医保基金927亿元，较上年增加26亿元。结算周期从申报后30个工作日压缩至20个工作日以内。2026年前7个月，全国拨付即时结算资金9457.3亿元，覆盖定点医药机构75.22万家，占定点医药机构总数的90.17%[1]。2025年度清算已于2026年5月27日前完成。国家医保局医保中心副主任赵欣在发布会上表示，下一步将继续扩大即时结算覆盖面，推进按季度清算[1]。

国家医保局同时明确要求，"医疗机构不得将病种支付标准作为限额对科室或医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩"[2]。这一要求意在防止将支付压力简单传导至临床一线，确保正常的诊疗行为不受不当干扰。

结语

3.0版分组是一次顺应临床发展、技术进步与群众期盼的系统性优化[7]。从分组精细化到创新技术支持，从"一老一小"特殊群体保障到基层病种同病同付，此次升级以支付规则为牵引，为医保付费精细化管理奠定了坚实的技术基础，也为我国医药产业高质量发展开辟了新空间。

参考资料

[1] 国家医保局：国家医保局按病种付费3.0版分组方案新闻发布会实录（2026-09-02） https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/9/2/art_14_21978.html

[2] 国家医保局：国家医疗保障局关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知（医保发〔2026〕22号，附件含DRG/DIP 3.0版分组方案）（2026-09-02） https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/9/2/art_104_21975.html

[3] 国家医保局：按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录（2026-03-20） https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/3/20/art_14_19970.html

[4] 国家医保局：按病种付费3.0版迭代升级 以精细化支付引领医药产业高质量发展（2026-09-02） https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/9/2/art_14_21984.html

[5] 国家医保局：国家医保局开展按病种付费3.0版分组方案特例单议机制座谈交流（2026-08-31） https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/8/31/art_14_21949.html

[6] 国家医保局：支付方式改革DRG/DIP3.0发布在即，国家首次推荐基层病种（2026-08-15） https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/8/15/art_14_21792.html

[7] 央视网：国家医保局发布按病种付费3.0版分组方案（2026-09-03） https://news.cctv.cn/2026/09/03/ARTIS9piQA8his2DSLRoPE2V260903.shtml

[8] 央广网：国家医保局：推进DRG/DIP3.0版分组落地实施（2026-09-02） https://new.qq.com/rain/a/20260902A08APD00