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《中国医疗管理科学》RBRVS和DRGs与医院常用绩效评价方法的比较研究
时间:2020-04-30作者:王志刚、潘莉、蔡静


RBRVSDRGs与医院常用绩效评价方法的比较研究

作者:王志刚 潘莉 蔡静

《中国医疗管理科学》20161月第6卷第1

【摘要】目的:研究在深化、细化医药卫生体制改革背景下,构建替代经济导向的绩效管理体系时,应如何选择核心工具和方法。方法:通过文献复习和理论分析,从适用范围、使用方法、存在回题等角度,探讨将RBRVSDRGs用于绩效评价,并与具有代表性的常用绩效评价工具进行比较分析,对如何选择或组合使用绩效评价工具以构建绩效体系进行研究。结果:绩效费率制因受制于国内医疗服务定价,不宜用于公立医院绩效评价。RBRVS通常不受医院信息化水平限制,较为易用,DRGs 在普遍实行DRGs-PPS付费的省市,可以作为绩效评价的主要工具,平衡计分卡可用于绩效评价,但难以单独成为绩效工资发放依据。结论:RBRVSDRGs均可与平衡计分卡进行组合,构建出一种新型的面向工作量导向的绩效体系。就现阶段而言,RBRVS与平衡计分卡结合应用更具有可行性。

关键词 RBRVS; DRGs; 疾病严重程度指数; 平衡计分卡; 绩效评价;医院绩效管理

    绩效是从多个维度对组织结构、行为、产出结果的度量。从经济学的视角看,医疗机构和学校一样,是社会劳动力再生产的重要环节, 产出的是健康的劳动力或全补会的健康水平,从社会学视角看,医院还是人文关怀的实现场所。 因此,医院绩效水平既包括资源配置效率和服务生产效率,也包括对外提供服务的可及性和公平性的问题.还包括病人感受到的服务与预期获得服务的差异水平,即病人满意度。

    绩效管理体系是导向性非常鲜明的内部管理制度,是实现医院战略目标和体现医院定位的核心手段。绩效管理体系构建的核心是绩效评价工具、方法的选择及其综合运用,无论从医院发展的需要,还是落实国务院办公厅2015518日发布的(38号)《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》的文件精神,都对绩效管珅工具的选择和方法组合上提出了更高的要求,选择恰当的绩效工具,体现绩效制度导向性,成为医疗行业研究的热点。其中以资源为基础的相对价值系数(Resource based relative value scale , RBRVS)和诊断相关组(Diagnosis Related Groups, DRGs)作为新的绩效评价工具和评 价方法,更是成为研究和应用的热点。病人希望在既定的医疗花费和时间前提下,获得最佳的医疗,而医院则需提升整体的效率,鉴于此,好的绩效工具或绩效制度,应尽可能满足病人利益,并符合医院发展导向,对内部具有相对公平性。因此,采用合理的绩效管理工具, 建立适合医院发展的绩效管理体系,对于医院的整体发展至关重要。

1 医院绩效评价工具综述

医院绩效管理常用工具有数十种,从应用的层次上或评价主体上,有面向医院层面的评价,也有以面向科室或个人为主的工具。从行为领域划分绩效管理或评估技术,可以横向分为临床诊疗、财务管理、人力资源管理3个行为领域,再纵向分成结构、进程、结果3个层次,这种划分方法源于质量控制的分类方式,在国内医院绩效管理的实践 中应用较少,见表1


从国内的绩效管理理论发展和实务出发,经常把绩效管理工具分类为财务维度的绩效管理工具、人力资源维度的绩效工具、战略管理维度的绩效工具。见表2

从广义上讲,工作量评价的工具,也可以归为财务角度的管理工具。

医院和科室绩效均应评价资源配置、服务生产效率、整体服务质量。生产效率的评价主要反映在就医者的支付水平或医院运行成本上,也可以通过单位资源约束下产生的可计量服务量计算。服务质量通过行

业内部的评审和监管指标体现。资源配置效率的评价较为复杂,多以财务或服务量产出为评价因素。

国际通行的第三方支付定价体系,如RBRVSDRGs,已经成为约束医院服务生产效率和资源配置的工具,也是重要的医院内部绩效管理工具。

无论使用哪一种绩效合计为基础,构建一个适应当前国内新医改要求的绩效体系,评价标准都应符合提高服务效率和服务质量、控制运营成本在适当的水平、体现医务人员劳动价值、实现绩效工资的多劳多得、优绩优酬的综合方案。

2  RBRVS和DRGs用于绩效管理研究

2.1 RBRVSDRGs概述

RBRVSDRGs均源于美国的医疗保险支付工具,前者面向医生,后者面向医院的住院服务,在绩效管理中,这两种工具可以较好地用于临床诊疗和财务管理两种行为领域,可以全面覆盖这两个领域的结构、进程和结果,也可以分别用于科室、个人和医阮层面的绩效评价。

美国是开放医疗体系,体现在医师自由执业,相对独立于医院、药品销售独立于医生和医院。在医疗服务和药品定价上,存在着医师费和医院费分别定价、在第三方支付和费用控制休系上,存在药品控费和医疗服务控费并存的格局 20世纪70年代开始的医疗服务支付和医疗控制改,先后产生DRGs、加州相对价值系数系数(California Relative Value Sundy CHVS)、佛罗里达手术相对系数(Florida Relative Values For Surgical And Medical Procedure)、以资源为基础的相对价值系数(RBRVS)、药品福利管理(Pharmacy Benefil ManagementPBM)等付费方式或制度。其中DRGs-PPS用于支付医院费、RBRVS用于支付医师费,通过PBM节理药品费用。这些第三方付费制度和方法,对全世界医疗行业产生深远的影响,大多数国家和地区直接将这些方法用于费用支付,我国台湾省的学者借鉴医师费的即念,在台湾省的封闭医疗体系中、引进CRVSRBRVS用于在医院内部作为医生的绩效评价工具,并且据此支付医师的绩效工资。

2.2 RBRVS用于绩效研究

2.2.1 RBRVS概述

RBRVS1992年美国正式用于老年医保(Mediecare)支付的医师费定价体系、定价的依掘是资源消耗水平以美国医学会的当前诊疗操作码第4版(Current Procedure Tnminology-4 .CPT-4)为编码体系,使用相对系数作为计价依据,RBRVS对不同诊疗服务项目分别给出医务人员的劳动价值相对点数(Workrelative value unit)、即WORK RVU值,执业成本系数,即Prartice RVU值;执业风险系数,即PLI RVU值,国内学者早在1992年、1993年即对这个研究成果给予关注,当时关注的焦点是其作为一种定价方式的合理性和可行性,近年来,国内也开始借鉴医师费的理念和方法,开始将其应用于医院内部的绩效管理,用于评价科室和个人的工作量。

RBHVSWORK RVU定量评价完成不同诊疗项目的医务人员劳动付出,包括工作时间、技能和体力付出、知识和复杂劳动要求、与病人医源性风险相关心理压力4个方面,如图1所示:

这个评价维度的设计,使得RBRVS可以作为一个比较公平的、从多个维度评价医务人员工作量绩效的工具、符合深化医改要求的多劳多得、优绩优酬的绩效分配原则。

2.2.2RBRVS的适用范围

CPI代码和项目覆盖范围约束,RBRVS适用于评价医生、护士、医技人员的工作量绩效,不适用于行政管理和后勤工作人员,也不适用于量绩效评价,无论医院规模、医院专科特点(包括中院在内)均可以使用RBRVS作为上述人员的工作量绩效评价。从作者的实践经验来看,用千大、中刚医院,对医务人员的激励效果更好。

2.2.3 RBRVS的使用方法

最简单的应用方法是将医院内部用于收费的诊疗项目,全部参照RBRVSWORK RYU给予点数值,然后依据绩效工资的预算水平和工作量预测值或历史值,计算出每点单价,再计算当期的绩效工资,建议依据医院的实际情况,组合使用RBRVS

单纯使用RBRVS计算绩效工资的公式如下:

科室绩效工资=(科室执行项目RBRVS总点数+协作项目RBRVS总点数)×单价

RBRVS用于绩效评价存在以下问题:

1RBRVS用于绩效评价、关注的是工作强度和技术难度,没有关注到质量问题;

2)单独使用RBRVS会面临和传统的收支节余法类似的质量管理失控或没有体现质量管理的间题;

3)国内非手术科室医生可收费的执行项目过少,RBRVS用于评价非手术科室医生的工作虽存在一定的问题,在实践中应通过使用协作项目、门诊人次和出院人次考核等办法规避或解决这类问题。

组合使用RBRVS计算绩效工资的公式如下:

科室绩效工资=(科室执行项目RBRVS总点数+ 协作项目RBRVS总点数+服务人次总点数)×单价- 自接成本】×关键业绩指标得分

国内数十家医院也尝试使用RBRVS作为医务人员工作量绩效评价的方法,得到医务人员和医院管理专家的认可,有研究认为,通过使用RBRVS可以体现绩效方案的技术导向,体现岗位养异,可加大成本控制力度。

2.3 DRGs用于绩效的研究

从病人或支付方的角度,对医疗机构的要求是治疗有效、费用合理或尽可能低廉,预约等待和治疗时间尽可能缩短,其中医疗质量和收费水平成为重要评价要素。为解决对医疗机构的产出质量、效率、资源消耗水平的综合评价问题,美国耶鲁大学在1967年开始了一项基于诊断和主要处扰、治疗手段对病种进行组合的研究、即DRGs的前身,研究DRGs的早期目的是将千差万别的医疗服务标准化,以评价不同服务的质量和效率,20世纪70年代末期,这项研究的成果开始试点用于支付医院费用。1983年以后,美国国会立法将依据DRGs的回顾性付费标准用于老年医保的医院费支付,术始称为前瞻性付费或参照付费体系,以达到控制医疗费过快增长的目的,DRGs对医院不同科室的服务,即出院病例进行分类,相当于对一家生产多种产品的企业进行产品分类管狸,依据每种产品的成本、生产时间、生产过程等因素进行定价,定价的依据是:同一类别的服务产品即病例组合,在不同医院应当有相似或相同的住院时间和医疗成本,实际上,相当于通过对医疗服务标准化以后.比较不同医院的费用支付水平或成本水平。在事先为一个特定的病例组合给定价格的前提下.诊治该病例组合成本高的医院会被压缩利润空间,而成本低的医院会获得竞争优势。

由于DRGs将不同区疗服务机构的服务产出进行了标准化,使其成为医院绩效评价的有力工具之一,可以用于评价医院的服务能力、服务效率、质量水平。其适用范围为:主要用于医院评价,适用于评价医疗机构的住院部门,不适用于门诊、诊所。门诊病人近年有研究使用门诊病历分型系统(Arnhulatory Patient Croups. APGs)这种支付工具,理论上也可以用于医院门诊和诊所的绩效评价;DRGs 可以用于评价临床科室的工作量,包括独立评价医生的工作量,不能用于评价医技部门的工作量,其使用方法为:依据DRGs的分组数据,计算组数、各组权重、出院病人平均权重,即疾病严重程度指数(Case Mix lndex, CMI)、时间和费用消耗指数、低风险组病死率等参数,分别用于评价服务能力、服务效率和质量,如表3所示:

可以通过比较同类型医院的DRGs组数,用于评价不同医院的诊疗能力,不适用于当期评价医院内部的单个科室。如果一家医院内有多个同类科室的医院,可以用于评价这类科室之间的诊疗能力,如某2300张床位的综合医院,有3个神经内科病区,在专业分工相同的前提下,哪个科室的DRGs组数多,可以简单认为哪个科室的病种结构更好,服务能力和技术水平更高。

我们通常使用CMT值作为系数,用于校正同一家医院内不同科室出院人次的权重。例如,我们给医院各科出院人次平均分为100分,由于神经外科的CMI4.2,我们可以将神经外科的出院病人出院评分调整为420分。CMl是通过权重反映出院病人平均诊断治疗复杂程度的指标。具体是通过先计算每个DRGs的权重,再计算该医院或该科室出院人次的所有权重均值,获得相应的CMI值。CMI可用于判断不同科室间的资源付出水平,这个水平包括设备成本、材料成木、人力成本等因素。CMI本质上是通过病种的收费水平体现的,其计算方式如下:

CMI=本部门所有的出院病人DRGs总权重/执行DRGs的全部出院人次数

DBGs权重=某DRGs的支付价格/所有DRGs的平均支付价格

也可以直接使用权币作为科室绩效工资的计算方式,具体计算方式为:

科室绩效工资=每出院人次绩效单价×出院者DRGs组的权重

质量维度可以使用两个指标.一是表3中的低风险组病死率,另一个是使用中低风险组病死率,在美国的鲍德里奇国家质量奖(GB19580)评价中,常使用后者。这是一个结果质量指标,可以用于年度绩效评价,用于月评价数据时波动较大。

DRGs用于绩效评价存在两大类问题,一是DRGs本身的覆盖范围有限,不能用于门诊,也不能用于医技科室,只适于有床位的临床科室和医院评价。二是对信息系统的要求较高,需要使用分组器分组。一家医院单独用于绩效,在内部实施成本较高。使用分组器编码,需要修改病案首页内容,并且可能需要对ICD-9-CM3的编码体系进行本土化校正,对医生配合编码的要求比较高。

2.4 RBRVSDGRs的比较分析

两者虽然都是最早用于美国老年医保支付的定价工具,但RBRVS起步于面向个人的支付,更适合评价科室和个人的工作量,而DRGs则更适合评价医院或科室团队的工作量。具体差异见表4

3  其他常用绩效方法研究分析

3.1 绩效费率法

3.1.1 概述

绩效费率法或绩效费率制源于我国台湾省的医师费制度,我国台湾省的学者为简化RBRVS的应用,参照RBRVS的医师费与医院费分别定价理念,直接将医院的项目收费价格通过一定比率拆分成医师费和医院费,以替代RBRVS。近几年医师费理念引入我国内地后,内地多家医院先后借鉴使用,并且在此基础上,针对内地的实际情况,有所创新。这种方法本质是对医院收费项目进行分类,对不同类别,依据医生的劳动付出程度设置不同的医师费提成比率,只能说是借鉴了RBRVS的医师费与医院费分离的概念,事实上并没有直接使用 RBRVS的相对价值点数。

3.1.2 适用范围

绩效费率法可用于各类医院、门诊部,用于评价医生的工作量或直接作为医生的付酬依据。对护理人员适用性较差。

3.l.3 使用方式

先对诊疗项目分类,依据分类分别设定绩效费即提成比率。如我国台湾省的长庚医院,将医生从事的诊疗活动分成四大类,分别是基本费用、手术费用、麻醉费用、检查费用。基本费用包括门诊、急诊、住院诊查费及会诊费,医师费的费率为70%,即基本费用定价x70%;手术费用费率为40%;麻醉费率为33%。检查费用中,医师亲自操作的侵入性检查医师费率为35%,如胃肠镜检查;医师亲自操作的非侵入性检查医师费率为25%,如超声检查;由技师操作、医师判读分析结果的项目,医师费率为15%,如CT检查;由技师主导操作、医师只分析异常情况的项目,医师费率为5%,如胎心监测。我国内地管理者在实践中,将诊疗项目分类,并依据医院的实际情况,确定不同项目的绩效提成比例或比例区间,如表5所示:

3.1.4 存在问题

绩效费率法未能解决现行定价体系带来的问题。计算方法的核心问题是依据当前医疗服务项目定价制定的提成比例,在当前项目定价与医务人员的劳动价值不匹配的前提下,使用这种方法会带来与收支节余法同样的问题。我国台湾省的定价体系结构与内地现行的体系并不一致,我国台湾省的医务人员服务定价与大型设备检查定价基本真实地反映了医务人员的劳动和技术含显价值,可以直接使用项目定价定比提成,而我国内地现状是需要引进新的评价工具,纠正定价问题带来的公允评价医务人员工作量的问题。另外,对部分项目,如诊疗费设立了10%-50%的比例空间,会诱导医务人员对比例进行谈判的动机,为实践中推行绩效方案带来困扰,按定价提成也不符合当前医改政策要求。对护理人员没有特别的办法设定提成比例,所以仍实行医生和护士共同核算,统一发放绩效工资,或者是结合使用护理工时、岗位管理的绩效评价方法进行补充。因绩效费率制并不涉及到质量问题,所以仍需要加强成本和质量控制。为规避上述问题,大多使用绩效费率法在绩效工资的计算公式中组合成本和质显控制内容。示例如下:

医师绩效工资= (∑诊疗项目×费率-可控成本)×质量评价得分

护理人员绩效工资= (∑护理工时×工时单价-可控成本)×质量评价得分

3.1.5 绩效费率与RBRVS的比较分析

绩效费率制解决了医生的绩效评价问题,国内现行的以绩效费率为基础的方法,大多使用护理工时作为护理人员的评价基础, 并且在计算公式中使用可控成本或质量评价因素,RBRVS组合应用有多种形式,其与绩效费率存在一定的异同点,见表6

3.2 平衡计分卡

3.2.l 平衡计分卡概述

平衡计分卡已经成为绩效管理的重要工具,有用于分解战略目标体系的工具和方法,也是重要的企业战略制定工具,是较少的能同时用于制定组织战略并分解战略指标的管理工具。这种方法平衡组织的财务、非财务、短期和长期目标,考虑内部评价和外部 评价的目标,并分成财务、顾客、内部管理、创新与成长4个维度指标体系,用于评价组织层面、个人层面的绩效水平。其评价组织绩效的理念新颖,一经推出,在各行业受到热捧,美国杜克儿童医院运用成功后,也被其他医院广泛学习和使用其国内医院普遍使用其替代方法或补充原有的多因素评价方法,也有使用平衡计分卡构建关键业绩指标体系。

3.2.2 适用范围

该方法理论上适用于各类医院、科室和医务人员个人的绩效评价,很少有医院单独使用平衡计分卡的指标直接发放绩效工资,多与其他绩效评价工具和方法组合使用。

3.2.3 使用方式

首先是建立指标体系。平衡计分卡的理论认为:所有的指标应当与医院的战略目标和定位相关,指标中既要有结果指标,也要有前置指标,即指标之间要有因果关系、分解关系或其他关联关系。简单按平衡计分卡的4个维度,在医院的众多指标中选择指标分类到4个维度,并不是平衡计分卡设计的初衷。在使用平衡计分卡时,对内部管理维度的指标如何设计,一直是初用者的一个难点。建议将质量指标、效率指标和组织建设3个方面的指导指标,分解到这一维度。医院内部管理,如核心制度、信息化建设、指令性任务等可以作为组织建设指标。对每一个指标建立一份指标分析模板,如表7所示。

依据对各类指标的分析,整理出常用的关键指标。平衡计分卡指标建议设置在20个左右,不宜过多,

如表8所示:


其次是确定各类指标的权重。在基本确定各类指标的基础上,可以进一步确定4个维度的权重,我们通常将维度称为一级指标,维度内部的指标为二级指标,确定二级指标后,需要确定目标值、评分方法及权重,见表9和表10。权重可以依据经验或管理要求直接定义,也可以使用层次分析法等数学方法确定权重。

3.2.4 存在问题

在医院的绩效管理实践中,因绩效考核结果大多与医务人员的绩效工资直接挂钩,在平衡计分卡分解的指标中,一定会存在一部分指标客观性不足。会导致被评价对象对各项指标的目标值、评分标准和所占权重的意见分歧。只选择部分客观指标,如财务指标或服务人次指标, 会产生考核覆盖面过窄的问题。考核覆盖范围,需要选择指标较多,大多需要超过30个指标,一定会存在大量需要主观评分的指标,这些指标的使用会引起争议。

3.2.5 RBRVS的比较分析

对于平衡计分卡的研究较多,其与RBRVS的适用范围、数据需求、使用方式等比较分析见表11

4  结论分析

目前尚无一种完美无缺的单一绩效管理工具、不同的工具有不同的适用范围和使用方式。只有以一种工具为基础,通过组合其他工具来规避主要工具的缺点,建立适合自己医院发展阶段的绩效管理体系,才能实现绩效管理的目标。

如果需要考核工作量,以RBRVS或绩效费率法为基础,都是简单易行的方案。使用RBRVS更能符合医改相关政策的要求。在当前国内公立院定价体系严重扭曲了医疗服务技术含量和风险的现状下,RBRVS可以较好地通过内部定价调节机制改变这种现状、使医务人员专注于技术服务,尤其是使医生专注于提供更高技术难度的医疗服务,而不是提供药品和过度的辅助检查。但RBRVS本身过于关注项目、对住院病人的疾病或病人的整体关注度不如DRGs、对医疗质量也没有直接的控制指标,需要在实践中给予规避。在信息化基础较好、正在全省推广或拟推广DRGs结算试点的省,可以考虑使用基于DRGsCMI作为科室出院人次考核的系数,或者将CMI结合RBRVS的项目工作量考核。在医院的实践中,通过整合RBRVSCMI、基于平衡计分卡关键指标体系组合绩效方案,是可行的选择。

整合RBRVS和DRGs 构建精益绩效


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