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《中国医院管理》专科能力定量评价方法及RBRVS模型的实证研究
时间:2020-04-21作者:王志刚 于挺 熊莎莎 魏震 储进 马丽平 高建林

作者:王志刚 于挺 熊莎莎 魏震 储进 马丽平 高建林

《中国医院管理》第39   3期(总第452期)20193

【摘要】目的:探索专科能力定量评价方法的适用性。方法:综述分析相关定量方法,并将相对价值系数(Resource Based Relative Value Scale, RBRVS)用于评价临床诊疗项目技术难度、劳动强度和风险的基础上,通过对每个患者人均使用诊疗项目的RBRVS点数(Relative Value Unit, RVU)评价难度和风险,以医生年人均点数评价服务强度,以诊疗服务项目种类评价医院的服务广度,作为专科能力量化评价方法。结果:实证研究显示省级医院和市级医院服务能力有显著差异,在通过关键技术项目评价医院服务能力上,定量评价的结果与定性评价相比更为准确。结论:关键诊疗技术的RBRVS点数和医生人均手术项目点数,可用于定量评价医院专科能力,并用于指导分级诊疗、住院医师规培、多点执业等。

关键词】专科能力; RBRVS; 实证研究

1   概述

如何评价医疗机构的专科能力一直是全行业关注的焦点之一,从供方角度可以从结构、过程和结果三个维度进行评价,当前结果能力评价多以DRGs相关数据为依据。原国家卫计委在《三级综合医院医疗服务能力指南》(国卫办医函〔2016936号)(下称“指南”)的专科能力评价中,使用“疾病名称、诊断手段、治疗方法”三个维度,“基本标准和推荐标准”两个层次作为评价依据,对专科能力的过程进行评价,但这种方式仍以定性评价为主,定量的方法和工具缺失。本研究针对上述问题,探讨建立一个简单易行的办法,用于医院医疗服务过程能力定量评价。

1.1 专科能力评价工具现状

国外研究显示对专科能力的评价缺乏系统性,可以客观量化评价临床能力的工具过少,也存在着适用性和局限性的问题[1]。专科能力和科研能力作为医院学科建设评价的基本要素,科研能力评价基本进入量化阶段,尤其是美国科学引文索引(Science Citation Index, SCI)和基本科学指标数据库(Essential Science Indicators, ESI)引进国内后,通过对科研基础结构、过程管理和科研成果的评价[2],量化科研水平已经初步建立系统的方法论。对专科能力的量化评价研究基本上是围绕在院患者病情复杂程度[3,4]、医生工作量和能力测量[5,6]、出院患者结果评价(主要是病种结构、病例复杂程度)三个维度的定性和定量评价[789],个别研究考虑了医院的设备、设施和硬件配置[10],在国内的医院专科能力排名中,则使用了专家打分的主观评价定性方法[11]。患者病情复杂程度没有统一的评价模型,主要围绕诊断、主要生命体征进行定性和定量分析,医生能力和工作量的量化评价模型以哈佛大学的RBRVS评价模型为主,出院患者结果评价主要使用诊断相关组(Diagnosis Related Groups, DRGs)组数和病例组合指数(Case Mix Index ,CMI)进行评价,国内也有使用患者病情复杂程度的CD型率作为结果评价依据[4]DRGs作为出院患者结果的评价依据,在信息化基础较好的国家和地区或使用DRGs作为支付手段的地区,产生的CMI值、总权重、DRGs组数是对临床能力评价较好的指标。近年对临床能力评价的研究趋势,是更趋向于关注患者的疾病复杂程度和诊疗过程能力的研究。

从医疗服务供方的角度,可以从结构、过程、结果三个维度对专科能力进行评价,再将患者健康状态或疾病复杂程度作为外部变量,作为评价临床过程能力和结果能力的外部因素。

“结构能力指设施和设备、人力结构等,行业主管部门的准入和等级医院评审标准,已经有相对明确的评价要求,在同地区同级医院结构能力相差不大的现状下,研究结构能力价值有限。

“结果能力主要指出院患者的结果, 使用DRGs相关数据是较为成熟的评价方法。只要信息化条件具备,使用分组器对出院病历分组,即可以用医院的DRGs组数、病例组合指数、中低风险组死亡率、总权重和床日权重四个主要要素评价医院的临床产出水平[89]。限于当前国内的信息化水平,无法短期内全面推广使用分组器,因此限制该工具的应用。另外,由于国内医疗服务定价扭曲了医务人员的专业技能价值,有研究认为,基于当前医疗服务定价产生的CMI作为评价指标,会产生对医生专科能力评价的偏差[1213]

DRGs用于出院患者结果的评价中,实质上是以患者的病情复杂程度、医生的主要工作能力和工作量为评价要素。对患者的病情复杂程度,使用“主要诊断和次要诊断、“并发症诊断”和“年龄”三个要素,医生能力使用主要手术和“操作项目”,工作量以该组患者平均收费水平评价。没有考虑患者的疾病状态、体征和主要阳性检查指标,以价格因素评价主要手术或操作项目的技术难度以及医生工作量,在收费价格与服务能力相关度不高的前提下,对临床能力评价必然有局限性。

“过程能力”主要指医院使用复杂的诊断、治疗技术和方法的能力,因建模复杂,国内、外对这一领域的研究较少,然而对医院管理、行业监管又至关重要,是本研究需要解决的关键技术问题。研究使用哈佛大学的医生工作量评价模型——以资源消耗为基础的相对价值系数(RBRVS)为基础,建立一个面向过程的专科能力定量评价模型。

       1.2 RBRVS用于专科能力评价

医生工作量和能力评价的哈佛模型,是由哈佛大学萧庆伦教授等(William Hsiao)(1992年)在美国国会和美国医学会支持下完成的一项研究,目的是解决医务人员技术服务项目的定价问题。以医生在诊疗过程中使用的技术项目为评价基础,所有项目使用当前操作专用编码(Current Procedure TerminologyCPT),CPT由美国医学会(American Medical AssociationAMA)定期维护,是对所有可能使用到的诊断、治疗、手术操作建立的一套编码系统。AMA组织全国的各专业医生依据工作时间、“技能要求和体力付出”、“知识和复杂劳动要求”、“与患者医源性风险相关心理压力”4个方面的要素,对所有的诊疗项目建立了RBRVS模型,在国际上首次系统的量化了医务人员使用的诊疗项目。当前,这个量化模型中,医务人员的劳动技能、脑力劳动付出及风险,占到量化评分权重的49.14%[5]

RBRVS是用于支付医师费定价的工具,因其测量了医生的工作量和能力,并提供了一个无量纲的相对数“点数”即RVU,实质上是对所有诊疗项目的技术难度和工作强度进行了定量评价。我们借鉴其已有成果,利用RBRVS的基本原理,将其转为临床能力测量工具。用RBRVS的点数代表每一个诊疗项目的技术难度,通过计量医疗机构每出院患者或门诊人次使用诊疗项目平均点数,代表临床技术难度水平。用每家医院使用的项目类别数量,测量其可提供的技术服务种类,再测量平均每个医生每月或每年完成的项目的总点数,测量其服务量和服务效率。将这个模型用于评价医疗机构的临床能力,可以引导医疗机构关注到提供技术服务项目种类多少、项目的技术难度上,与原国家卫计委的三级医院综合服务能力评价的要求一致。可以为指导分级诊疗、量化住院医生规范化培养定点医院的临床能力,以及为医院内部绩效评价提供依据。

       2  RBRVS用于定量评价专科能力的实证研究

       2.1 资料

资料1:选取五家样本医院数据作为医院间的比较,其中地级市医院两家,省级中医院两家,省人民医院一家。样本医院中,一家处于西部地区某地级市,常住人口168万人,样本医院是地区中心医院,开放床位1200张;另一家样本医院所在地级市常住人口876万人,为地区中心医院,开放床位2300张。两个省级中医院所在省人口均超过8000万人,开放床位均在2000张以上;省级人民医院与某省中医院处于同一省,开放床位3500张。使用五家医院2016-2017年的数据,所有数据均是在手术室完成的有麻醉的手术项目,并取得同期手术人次和在岗医生人数,用于比较每个医院患者的技术难度和每个医生的工作强度。

资料2:另选取两家地级市医院,其中一家为某省属大学附属医院,开放床位2200张,另一家为地级市人民医院,开放床位3300张,用于对《三级综合医院医疗服务能力指南》中的治疗方法维度分别进行定性和定量评价分析。

       2.2 方法

1)通过技术水平评价专科能力

使用资料1中的数据,将上述医院所有手术和操作项目统一对应到CPT-4(美国医学会的诊疗操作码第4(Current Procedure Terminology-4 ,CPT-4),利用RBRVS对项目赋予RVU(点)值,通过医生“工作强度”和“手术难度”两个因素对各医院手术科室的技术水平进行对比,分析各医院技术水平是否存在显著性差异。其中:

工作强度=SRVU÷医生人数

技术难度=SRVU÷手术人次

SRVU=1NR1*S1

R1:手术项目1对应的RBRVS分值 ; S1:手术项目1的数量。

数据来源于资料1,利用Microsoft Office 2009,根据项目编码对应各医院手术项目的RBRVS点数,同时计算平均每个医生工作强度和每个患者的技术难度,然后利用IBM SPSS Statistics22 软件和Microsoft Office 2009对四家医院的技术水平进行差异性分析。

依据各医院手术项目明细和RBRVS对照表计算每个医院的工作强度和手术难度如表2

       由于样本数据较少,在用Microsoft Office 2009 软件进行差异性分析时,将工作强度和技术难度标准化后作为评价指标因素,将四家医院作为医院级别因素做无重复双因素方差分析,分别分析技术水平在评价指标和医院级别之间是否存在显著性差异。分析结果如表3


3显示,在0.05的显著性水平下,F检验对应的P值都大于0.05,因此应该接受原假设,即说明四家医院的技术水平在评价指标和医院级别两个维度上都无显著性差异。

以上分析为综合评价的结果,需要进一步利用IBM SPSS Statistics22 软件做多重比较法分析,分析每个级别的医院与其他医院是否存在显著性差异,结果见表4

4显示,医院1(西部某市医院)与其他三家医院对比,只有与医院4(省级综合医院)对比,在0.05的显著性水平下存在显著性差异;医院2(中部某市医院) 与医院4(省级综合医院)对比,在0.1的显著性水平下存在显著性差异;医院3(省级中医院)与医院4(省级综合医院)对比,在0.05的显著性水平下存在显著性差异。

结论1:以工作强度和技术难度两个维度作为专科能力的评价因素,除省级综合医院外,其他三家医院的技术水平相比,相互之间没有显著性差异;省级综合医院与其他三家医院相比,存在显著性差异。

2)验证定性服务能力评价与定量服务能力评价的差别

依据原国家卫计委的《三级综合医院专科能力指南》对资料2的两家医院进行专科能力评价,对临床科室诊疗项目中的基本标准、推荐标准、覆盖广度进行评价,指南中的技术难度评价,使用了推荐技术的覆盖广度作为依据。我们选取了资料2中的两家医院的数据使用指南的评价标准对比分析,见表5。同时,我们对所有指南中的基本标准、推荐标准,利用RRBRVS赋值,进行定量评价。具体方法与资料1中的数据处理方式相同,结果见表6


       由表5可见,总体上某市级医院完成诊疗项目中的基本标准和推荐标准的数量都比某省医科大学附属医院多,说明其关键技术的覆盖范围要大于某省医科大学附属医院。仅在个别专科如泌尿外科、免疫学科、普通外科、肾病学科和消化内科的覆盖范围要小于某省医科大学附属医院。可以得出以下结论:

结论2:依据国家卫计委指南中的基本标准和推荐标准,某市级医院的临床能力高于某省医科大学的临床能力。

从定量评价的角度,临床科室关键技术的覆盖广度还不能完全体现临床能力的差异,需要定量计算各科室的每个项目的技术难度,如表6。通过表6的结果分析,某医学院附属医院完成的推荐标准和基本标准项目的平均难度高于某市级医院。

结论3:某医学院附属医院其开展诊疗项目难度要大于某市级医院,结果符合分级诊疗的导向,省级医院以开展高难度诊疗项目为主。

根据以上分析,以上两家医院在技术的覆盖广度方面,某医学院附属医院要小于某市级医院,但是在技术难度方面,要高于某市级医院。

3 结论和讨论

依据结论1,各医院之间的差异及水平与通常认知及各类学科排名分布一致,说明推进分级诊疗、建立省级、市级医院的医联体,以保证医疗服务的均质性和可及性,确有必要。

依据结论23,可知定性和定量评价之间,结果上存在差异,定量评价可以精准的评价专科技术能力水平,仅从开展项目的范围和数量评价,不符合分级诊疗的导向。如果定量评价平均每个诊疗项目的难度,必然会引导省级医院开展有一定难度的项目,而将基本标准和推荐标准中的低难度项目,引导患者到市、县级医院开展。

本研究使用了RBRVS这个单一模型,经实证分析,可以用于量化评价专科能力。优点是通过评价诊疗项目本身的技术难度、工作强度和风险,以及对医生的知识技能要求,量化专科能力水平。如果将其用于临床过程能力的评价,是否仍需要考虑患者在就诊时的健康状态?在不考虑每个诊疗项目应用时,患者的健康状态、年龄因素对临床能力的要求,以具体的诊疗项目为核心进行定量分析,尤其是侵入性的检查或治疗手段,基本可以反向推断需要使用这个项目时患者病情复杂程度。例如,需要使用“开胸心脏挤压术”(国家收费标准代码330803031RBRVSCPT代码32160)项目,一定是患者当时处于心跳骤停状态。但是,对于非侵入性的诊疗项目(手术、介入治疗),如内科医生“初诊患者20分钟”这一项目,没有办法较准确的反向推断患者的病情复杂程度,这是哈佛模型用于临床能力评价的一个缺陷。随着信息化在临床的应用深入,可以取得患者更多的结构化诊疗客观数据,基于大数据技术,将可以完善这一评价模型。

整合RBRVSDRGs 构建精益绩效

 

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