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《中国医院管理》我国临床专科能力评价现状
时间:2020-04-16作者:魏田 马丽平 陈晔 王巍 王志刚

作者:魏田 马丽平  陈晔  王巍 王志刚

《中国医院管理》第39   3期(总第452期)20193 


【摘要】 医院临床专科能力评价在资源配置、行业监管、医院管理方面有着重要的价值。量化评价各级医院的临床专科能力,可以为制定配套政策和措施提供更科学的依据,实现资源的高效配置。文章先介绍我国临床专科评价体系,在此基础上对我国专科评价常用的方法及其原理进行概述,并对各种方法进行比较和总结,旨在为我国专科能力评价方法的完善提供一定的借鉴和参考。

关键词 临床专科能力; 评价方法; 评价体系

临床专科能力反映的是医疗机构提供医疗服务的水平和发展潜力,主要体现在以下几个方面[1]:医疗机构获取医疗资源和配置资源的能力;安全提供诊断和治疗方法的可能性以及在既定资源约束下可提供服务的总量;应用和推广临床技术的能力;是否拥有具备专业知识、受到专业技能训练的团队。对医院临床专科能力进行评价是推动医院绩效升级,提高医院管理水平的有效做法。文章对我国临床专科能力评价体系进行了描述,并对几类常用的医院专科能力评价方法进行了总结,在此基础上探索我国专科能力评价方法的改进,为创新方法的制定奠定基础,促进医院专科发展。

1   我国临床专科评价体系

国内医院重点专科评估与建设工作开始于20世纪80年代中期,军队医院率先进行了相关指标体系的构建和评价。其中,解放军总医院实施的评估指标体系包括思想政治建设、学科人才梯队、医疗、教学、科研5个方面 [2],并采用专家评定法进行指标筛选及权重系数的确定。

原卫生部于2010年启动了国家临床重点专科评估试点工作,评分标准包括基础条件(15%)、医疗技术队伍(12%)、医疗服务能力和水平(37%)、医疗质量状况(26%)、科研与教学(10%5个方面,可以看出国家对重点专科的建设目标更偏重于提高医疗服务质量和医疗技术水平 [3]

近年来,起源于美国的最佳医院排行榜在我国受到重视,这种评价模式可以很好地反映医院的学科建设以及技术水平在业内的地位,不仅帮助医院管理者更好地了解自身水平,也给患者提供了就医参考。

在对国外经验的借鉴基础上,复旦大学医院管理研究所从2010年开始,每年推出上一年度的“中国医院专科声誉排行榜”和“中国医院排行榜”, 从2015年起增加全国七大地区的专科和医院排行;香港艾力彼医院管理研究中心、中国医学科学院医学信息研究所以及北京大学医学部也相继推出了专科评价体系和相应的专科排行榜。

1.1“中国医院专科声誉排行榜”和“中国最佳医院排行榜”

在我国,由于医疗资源配置状况、各家医院诊疗结果、死亡率校正等信息的获得比较困难,因此复旦大学医院管理研究所采用专科声誉评价法,辅以SCI论文影响因子总值、国家级获奖情况等要素,制定了首个“中国医院专科声誉排行榜”和“中国最佳医院排行榜”的评选方法。通过排行评比,一方面可以为医院学科建设建立标杆,另一方面可以突出医院专科的国内国际声誉。

具体操作时,首先遴选出全国著名“同行”专家通过问卷调查参与评议,专家多来自中华医学会和医师学会,在综合考虑学科建设、临床技术与医疗质量等因素之后,评选出本专业领域内中国排名第一到第十的医院,并将各专业所有专家的投票进行加权统计,分别形成37个专业的中国医院专科声誉排行榜;再根据每家医院获得的各专科声誉排名,得出该医院所有专科的总得分并标化,在此基础上综合该院SCI和科研奖项计算科研学术水平总得分,并进行标化,所有专科总得分和科研学术水平总得分所占比重分别为80%20%,最后对总得分进行排名得到最佳医院综合排名。同时,还邀请专家对中国七大地区评选出第一到第五名的医院,同样方法形成该年度该地区的专科排行和医院排行 [4]

1.2“中国医院竞争力排行榜”[5]

香港艾力彼医院管理研究中心参考美国医疗机构评审国际联合委员会(JCI)所提出的评审标准,探索并制定了艾力彼“医院第三方分层评价体系”,从2011年开始,连续多年推出“中国医院竞争力榜单”,包括:“顶级医院100强”、“省会市属医院100强”、“地级城市医院500强”、“县级医院500强”、“非公立医院500强”、“中医医院500强”、“省域医院30强”。

在具体评价时,该中心首先对中国不同层级、不同类型的医院进行了相应的定义,符合定义的医院都被纳入了排名体系。在指标选取上,综合考虑数据的可获得性、准确性和科学性,先利用聚类方法将候选指标分为若干类,构成一级指标,再利用相关系数法从每一类中选择若干有代表性指标,构成二级指标。经专家评审委员会若干轮的讨论后,选取最优规模、医疗技术、医院运行3个一级指标和14个二级指标,再加上专门为非公立医院设计的品牌诚信、为顶级医院设计的学术影响力2个个性化维度,构成医院综合竞争力评价指标体系。再采取加权TOPSIS法对医院竞争力进行定量分析,最后得出各医院的综合分值排名。

1.3“中国医院影响力综合排名前50强” [6]

2014年,中国医学科学院医学信息研究所在其主办的专业医学网站上公布了2014年度中国医院影响力综合排名前50强。该统计是医信天下团队通过检索查询国内外医学数据库,进行科学严谨的医学大数据分析的结果。

具体评价时,首先由知名专家组成医信天下专业技术委员会,以专科类别检索的方式,通过数据库选取第一作者,检索200811月至201310月的医学论文(不含护理、医技),考察医院发表医学专业论文量、医学专业论文H指数和医学专业论文总被引频次,以此为依据分析医院科研水平和临床技术水平,对医院做出客观评价。最后,按照一定比例换算得出总排名分值并对其进行排名得到中国医院专科影响力排行榜。

1.4“中国最佳临床学科评估排行榜”

2015年,国家医疗数据中心在北京大学医学部挂牌,同时首届“中国最佳临床学科评估排行榜”发布。

首次发布的我国19个医学临床学科的评估结果中包括6个一级学科和13个二级学科。此次学科评估是使用医疗大数据进行评估,关注的重点为学科的临床质量,而非承担项目与获得基金和发表论文的数量,在指标设计上,医疗安全和质量占了很大比重,指标包括住院死亡类指标,重返类指标和手术并发症类指标。评估的目的也在于引导医院主动关注医疗质量安全和医疗服务能力,促进医院专科发展,也帮助患者更清楚地了解医院的优势专科 [7]

2  常用专科能力评价方法

经过文献分析,发现国内目前对于临床专科能力评价的研究基本是围绕病人病情复杂程度 [8]、医生工作能力和工作量、出院病人的结果评价这三个维度的定性和定量评价,除了上述三个维度外,部分研究也考虑到医院本身的硬件设施,包括床位数、设备数等等。在进行专科评价时,专家主观打分的方法较为常用,比如复旦大学医院管理研究所的专科声誉评价法 [9];病人病情复杂程度的评价中,往往没有统一的模型,较常用涉及多种方法的综合评价法;医生工作能力和工作量的评价中,以基于资源消耗的相对价值尺度评价为主[10-14];结果的评价中则以疾病诊断相关分组为主 [15-17];在综合评价医院专科能力和绩效时,平衡计分卡应用较为广泛,可以对专科进行全方位的综合评价 [18-20]

2.1 综合评价法

医院专科是一个复杂、多元的体系,很难单纯用定性或者定量的方法进行评价,所以国内学者多使用两者结合的综合评价法 [21]。综合评价法涉及的方法较多,一般包括指标的筛选,权重的估计和指标的评判。由于医院临床专科的复杂性和特殊性,综合评价的指标体系尚无统一标准。综合国内专科评价文献,应用较为成熟的评价体系主要是国家重点临床专科评价和三级综合医院评审标准,有较为系统、全面的指标维度 [1]。选择的评价指标主要集中在基本建设、专科管理、医疗、科研、教学、人才队伍、经济效益、社会效益等几个方面[2]

近年来综合评价法在我国医院专科评价方法的应用中十分活跃,涉及到的方法有综合指数法、加权综合法、模糊评判法、层次分析法、灰色关联度分析、逼近理想排序法、秩和比法以及多元统计分析法等 [21]。每种方法各有其优缺点,如综合指数法考虑了评价的系统性和全面性,但不同评价指标之间没有权重区别;加权综合法考虑到指标权重区别,但结果受权重估算方法的影响大;秩和比法具有非参数统计的优缺点;层次分析法则是一种定量与定性相结合,逐层比较关联因素的评价方法,多元统计分析法则涉及多种统计学方法的选择。

2.2 基于资源消耗的相对价值尺度(RBRVS

RBRVS是由哈佛大学萧庆伦教授领衔的专家团队开发而成。是指以资源消耗为基础,以相对价值为尺度,来支付医师费的方法。RBRVS可以定量评价完成不同诊疗项目的医务人员的劳动付出,包括工作强度、知识和技能要求、风险程度,所以可以作为一个比较公平的评价医务人员工作绩效的工具。

国内学者早在1992年即对这个研究成果给予关注,近年来,国内部分医院也开始借鉴医师费的理念和方法,逐步将其应用于医院内部的绩效管理,主要用于评价科室和个人的工作量以及对临床医生、护理、医技人员的绩效评价 [10]

台湾地区最早引入RBRVS来测算医师费。20世纪70年代张锦文教授便借鉴加州系数建立了医师的绩效管理制度;20世纪90年代初,由于台湾长庚医院当时实行的医师费对部分科室医师投入的人力资源成本未能充分反映,为追求管理科学化及合理化,长庚医院便将RBRVS用于医师的绩效评价和报酬支付。

国内其他医院也尝试用RBRVS作为医务人员工作量绩效评价的方法,浙江省湖州市中心医院于2007年在国内首次用RBRVS对医院绩效和成本控制进行研究 [22]。做法上,首先对浙江省中西医医疗收费标准中各项临床服务项目设定奖金核算比率,在此基础上建立起临床、护理、医技三类不同的绩效奖金核算制度和医院成本控制制度。这种改良后的绩效考核和奖金核算办法,较好地反映了医护人员的工作量、工作风险、医疗技术和服务质量。

2.3 平衡计分卡

平衡计分卡起源于美国,国内应用于医疗机构起步比较晚。自2000年起,国内开始出现关于医疗领域应用平衡计分卡的文章,随后在这方面的理论研究越来越多。它分别从财务、客户、内部流程和学习与成长的四个视角向组织成员传递组织战略以及每一步骤中成员各自的使命,最终帮助组织达成目标,促进组织协调发展 [23]

台湾地区是我国较早在医疗领域引进并实行平衡计分卡的地区。2000年左右,荣民总医院、长庚医院和台大医院已经相继将平衡计分卡用于医疗机构的内部评价中。

在具体应用上,国内的平衡计分卡主要用于绩效考核和管理、项目质量改进以及医院整体水平的提高方面 [18]

其中,马偕医院在台湾最早将平衡计分卡用于医院整体组织管理中[24]。该院从2002年起导入平衡计分卡作为评量工具。他们首先确认部门的使命、愿景与核心价值,再针对短、中、长期拟定策略目标,这一做法不仅有助于信息室跟医院的高层主管或部门同仁之间进行垂直沟通,也有助于跟其它处室进行平行互动。

在项目质量改进方面,云南省一家医院自2004年起采用平衡记分卡,从4个方面入手制订了干预措施,把重点放在医务人员培训方面,通过其他3方面的配合,从而达到降低剖宫产率的目的[25]

在绩效考核和管理上,深圳市一家医院急诊科从20061月起采用平衡记分卡综合评价思路对急诊科护理人员进行多维评估[26],并应用于奖金分配制度的改革中,使奖金分配真正成为调动护理人员工作积极性的杠杆之一。

2.4 疾病诊断相关分组(DRGs

DRGs起源于美国,自20世纪80年代末开始被中国的学者关注与研究。它是将临床表现和(或)资源消耗相当的病例分类组合成若干组别,并赋予各组不同的权重。就目前文献来看,国内基于DRGs在医疗服务绩效评价的研究中以北京地区的相关研究居多 [27],北京市于2011年开始在6家公立医院进行DRGs试点,福建省三明市、云南省禄丰县以及广西省柳州市也在借鉴北京DRGs分组器的基础上进行本土化的研究,将其用于医院内部的绩效评价和医院之间的比较,取得了较好的成效。

应用DRGs系统进行专科评价时常用的指标主要分为医疗服务能力、医疗质量和服务效率三类 [11]。其中,医疗服务能力主要采用DRGs组数、DRGs总权重数和病例组合指数(CMI)三项指标,服务效率指标主要包括费用消耗指数和时间消耗指数,医疗质量安全采用低风险死亡率等指标来反映。

其中,不同医院之间进行服务能力比较时,可以直接计算各医院的DRGs组数和总权重数以及CMI值,克服了由于不同医院收治病人的病情和数量的不同而产生绩效评价结果缺乏横向比较性的难题。并且通过计算这些指标不仅可以进行医院内部的科室绩效考评,还可以进行医院整体的机构绩效、学科绩效以及重点专科绩效考评,因此,DRGs在我国医院绩效评价方面得到了快速的发展和应用 [28]

3  讨论

3.1 不同专科能力评价体系的比较

我国不同专科能力评价体系的评价主体多样,评价数据来源也不一致,评价时涉及的方法也各不相同,关注的重点也有所不同,其中,香港艾力彼医院管理研究中心的“中国医院竞争力排行榜”评价时侧重的主要是医院规模、医疗技术和经济运行3个维度,复旦大学医管所的“中国医院专科声誉排行榜”主要关注的是声誉排名和科研学术水平,中国医学科学院信息研究所的排行榜则主要以论文H指数进行评价,重点关注科研学术水平,“中国最佳临床学科评估排行榜”评价时更关注医疗质量和安全方面。具体比较见表1


综合上述评价体系,我国的排行榜评价主体主要为研究机构和医院管理顾问公司,在评价时可能会受到其他因素的干扰。其中,艾力彼医院管理研究中心除了进行第三方评价外,也进行医院专科发展、医院运行效率、医院投融资及医院战略发展等研究。而从国际经验来看,美国的最佳医院和百佳医院,其评价主体均属于第三方机构,具有专业化的特点,更具备对医疗卫生具体领域进行深入调查分析的优势,评价结果也相对客观可靠,社会公信力也较强 [29]

其次,评价方法上,“中国医院专科声誉排行榜”主要涉及定性评价的德尔菲法,“中国医院竞争力排行榜”分析时采用加权TOPSIS法,指标权重赋值时采用因子分析法和专家赋权法相结合,“中国医院影响力综合排名前50强”主要通过检索文献,关注论文相关的数据,也涉及专家评价,“中国最佳临床学科评估排行榜”则以分析临床病案首页数据为主。指标设计上,中国最佳医院排行榜和中国医院影响力排行榜缺乏“医疗质量和安全”的指标,而且在指标集设定时,受到人为影响较大。

再有,上述提及的评价体系,评价时的侧重点有所不同,往往重视科研学术水平却忽略了医疗质量安全,缺乏一个综合全面的指标体系,这提示我国的专科评价指标体系还需要进一步完善,在指标设计上,既要包括反映临床运行和质量安全的指标,也要包括学术科研指标。

因此,如何建立一个科学、客观的评价体系对于专科能力评价来说至关重要,目前的各种评价体系还需要进一步完善,一方面要体现第三方机构评价的独立性,也要建立稳定可靠的数据配套机制,为评价工作的开展助力。另一方面也要进一步强化“以病人为中心”的评价意义,进行专科评价最终应该是为病人服务,帮助医院进行改进,所以在指标设计上要加强医疗质量安全的评价,突出过程评价,构建科学的指标体系。

3.2 各种专科能力评价方法的比较

根据检索到的相关文献进行整理,每种评价方法都有其适用范围和优缺点,因此在使用过程中需要综合考虑评价目的、评价内容以及数据的可获得性,具体选择一种或多种评价方法。


上述的专科评价方法均对数据有一定的要求,信息系统的完善和数据质量的提升是专科评价的基础和关键。因此,需要加强我国医院信息化建设,尤其是病案首页等数据库的完善和整合。

另外,在具体应用时需要注意方法的本土化,RBRVSDRGs均来源于美国,我国还处于应用的起步阶段,需要进行方法改进,使其更贴合我国的具体情况,比如RBRVS中涉及的当前诊疗操作专用码(CPT)和中国本土的医疗项目之间的对应关系,需要认真分析中国和美国的具体项目内涵以及核对计量单位,不能只是简单地进行项目对照 [10]

整合RBRVSDRGs 构建精益绩效


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