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跨界解析《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》对利益相关方的影响(二)
时间:2020-03-07作者:蓬涞数据

一、 支付机制中的价格调整
 “建立医疗服务价格动态调整机制”这是一个各类文件经常出现的表述,但是真正执行起来,涉及太多利益调整,大多本着多一事不如少一事的态度,被动执行。当前定价权归属于支付方以后,大概率会认真执行。
1.对支付方而言,使用好价格工具,是把一些成本效果不好的项目价格下调,直到在医保支付范围内不再使用。如果基于这个目标,价格形成机制就不能仅仅依据成本加成定价了,要对诊疗项目做成本效果分析。尤其是需要评估新项目、高价格、高频率的项目的成本效果。不能仅仅依据各家医院上报的成本数据,组织专家论证就产生新价格。可以学习国际经验,把标准人力成本、风险、使用的不收费材料、设备和设施折旧分别评估成本,把全国的固定成本和材料成本统一,建立地区之间的人力成本差异调整系数,可以建成全国统一的价格基准系统。再定期研究关键项目产出和替代项目的产出效果,及时调整基准体系。未来在大数据的基础上,国家医保局应当可以做的更好。
2.对供方进入社保支付而言,各类、各级的医疗机构进入医保定点的门槛肯定是要降低了,也就是会出现医保定点机构宽进严出的新机制。这一机制,在提高统筹层次后有可能成为现实。如果仍是当前统筹层次,会变成随便进,不用出,并在出口处发生寻租事件。那些仅仅定位于服务高端,而没有技术含量的医疗机构会快速退出市场。宽进严出政策执行初期,监管方的压力会增大。会促使机构与医生双重退出机制的产生。
3.从上游供应商来看,药品和卫材的营销模式将产生深刻的变革。原来以公关为主的进入采购目录的销售方式,将转向竞争产品的技术壁垒、疗效、成本。大型医疗设备在未来十年将进入降格下行通道,国产设备替代率会快速提高。


二、 支付工具升级的影响
1.明确了急性住院用诊断相关组(DRG)支付,2020年将成为中国DRGs付费的元年。康复和精神疾病住院的病人不用DRGs结算,而是按床日付费。也就是说,从意见的角度,明确国家医保局当前的CHS-DRG是不适用于精神科和康复科支付的。
2.对供方影响。2020年实施DRG试点,相当于美国的1984年前后在HCHA(Health Care Financial Administration)(现在的CMS)推广DRGs的时点。受DRGs支付影响,美国医院在1984-1995年的应对策略,对中国医院在未来三年中采用何种经营对策有重要的参考意义。预计市、县级大型医院在实施DRG后的三年内短期利润会变好。长期看,供方会受到DRG系统控费的影响,急性住院服务的利润空间会被压缩。以后三级医院60%以上的利润实现需要修炼成本管理的功夫,因此医院会进入新一轮成本控制的热潮。预计门诊收入构成会快速增长,供方将提供大量的日间治疗床位(手术、化疗等)。独立康复医院会快速成长,预计十年内床位数会较当前增加5倍以上。所有急性住院的平均住院日将显著下降,全国三级医院的平均住院日在DRG付费五年内会降到6.5天左右,较当前降低30%以上。受平均住院日下降影响,大型公立医院床位规模扩张的趋势会放缓。
3.支付方。社保支付方使用DRG以后,和当前各地执行医院总额和出院均次控费办法相比,支付单位变小,实质上对支付方不利,因此,医院医保支付总额预算可能会短期内重来。本次文件中,没有提及国办发【2017】55号文件中的点数法,预计最后个别省仍被迫采用。商业健康险公司可以利用DRG数据,进行赔付控费和产品精算。健康险产品将加速分化,带病投保、保证续保类产品交成为新的业务增长点。
4.监管方。各级卫健委要准备好应对下一轮医疗质量下滑,预见未来十年左右医患关系才能渐次见底。在国家卫健委质量监管大数据基础上,各级卫健委或者社会医保经办方应当会进一步加强质量控制。CMS当前的办法,值得借鉴。住院服务的分级诊疗会加快实现。社会急需第三方保险、调解机构、质量认证机构作为医患冲突的缓冲。
5.需方将面对的问题。住院服务中,会产生诊疗手段使用不足的感觉,表现在用药种类、检查项目减少,住院周期显著缩短。部分急诊、重症可能会被迫辗转多家医院。预计医患关系短期内不会好转。
6.相关服务方。社会办医院及中小医院会产生编码和社保结算外包的需求,对HIS公司和病案首页编码公司会有一轮机会。医院运营管理从组织结构、人员规模、技术手段上要全面升级,会带来类似于2000-2010年类似于HIS产品的商业机会。公立医院会接受影像中心、病理中心的服务,以降低DRG付费后的成本。服务于医院的劳务派遣、共享医生等企业会有一轮新的机会。自我派遣类的平台公司将会出现。预计机器人将快速走进医院,成为替代人力成本的办法之一。


三、 医药分开支付
那些做药品福利管理(Pharmacy Benefit Management )(以下简称PBM)的公司或许会等到机会。不过,此一时,彼一时,中国PBM的机会很可能被互联网电商和新型商业保险公司打劫。


四、 基金监管
持续高压从严管理,全力导入大数据监管技术是必然趋势,实际上已有第三方在技术上布局多年,大家可以关注相关招标公告或上市公司年报。
可以引进第三方监管是个老课题,2008年前后第三方轰轰烈烈的新农合的第三方承办,由于筹资水平、筹资层次低,第三方控费能力差等因素,并没有达到预期效果。十年后,新一轮第三方监管环境完全不同,问题将转向第三方资质界定、如何分享监管成果等关键因素。无论如何,对早期参与新农合的商业保险公司,算是有个政策交待,保持了延续性。


五、 协同推进医药服务供给的改革
“协同”这是给传统势力医药供方一个保留颜面的措辞,本质上是由支付方推动供方加快改革。一是解决药品、材料的流通成本、使用浪费问题,二是优化供给结构,三是参与医疗服务资源配置规划。更重要的是要透过支付工具和大数据影响医院的内部运管机制。 “加强医疗机构内部专业化、精细化管理,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式,完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度,健全绩效考核分配制度。”原来供方占据主导地位,一直奉行的粗放经营要让位于精细化管理。文件中提出“激励相容”,“改革现行科室和个人核算方式”,感觉是医师费的身影显现。结合国家医保局在建的医师编码体系,不排除医保医师考核、类医师费的支付制度将布点试行,或有机会局部推广。无论如何,意见这一条款算是为走向开放医疗体系留下想像空间。说的具体一点,以后可能是定点医师和定点医疗机构双轨并行,部分支付以奖励形势直接付给医生。


六、 医疗保障公共管理服务
意见指出要加强信息化建设,肯定会带动医院信息系统标准化程度的提高,应当会在五年内修好前面十五年的弯路。或许,对全行业更大的贡献可能是和银保监会一起推动建立中国的HIPPA(Health Insurance Portability and Accountability)法案。如果能适时推出,将显著提升资源配置效率。让我们共同拭目以待吧!

                                                           整合RBRVS和DRGs  构建精益绩效